Этот подход начал развиваться по инициативе венских судебных психотерапевтов. В конце 1990-х годов традиционно психодинамически ориентированное учреждение, Венский центр судебной терапии (FTZW), столкнулось с вызовом в виде психофармакологического и когнитивно-поведенческого изменения курса нового председателя наблюдательного совета. В результате терапевты FTZW приняли TFP как современную и научно обоснованную психотерапию расстройств личности.
Несколько лет спустя судебно-медицинские учреждения в Вене и Марсберге (Германия) начали применять TFP для некоторых из своих пациентов-правонарушителей. С 2005 года эти немецкие и австрийские учреждения провели две международные встречи с вдохновляющим участием Герхарда Дамманна из Мюнстерлингена (Швейцария).
У нас была возможность обсудить этот подход на некоторых международных судебно-медицинских встречах, не в последнюю очередь на встречах Международной ассоциации судебной психиатрии (IAFP) в Оксфорде (2007) и Констанце (2009). Из клинической работы с нашими пациентами, с одной стороны, и дебатов с нашими международными коллегами, с другой стороны, возник новый подход, который был основан на принципах TFP, но включал некоторые важные модификации, отражающие также конкретную популяцию пациентов (TFFP).
В 2008 году вышла книга на немецком языке, изданная Фрицем Лакингером, Герхардом Дамманном и Бернхардом Виттманном: Psychodynamische Psychotherapie bei Delinquenz [Психодинамическая психотерапия с правонарушителями]. Эта книга представляет собой резюме наших международных дебатов, но также включает ряд гостевых вкладов и позиций альтернативных терапевтических подходов. Авторы участвуют в серьезном, но дружественном споре. Например, обсуждаются различия между TFFP и Гамбургской моделью групповой терапии для сексуальных преступников Вильгельма Пройсса и Вольфганга Бернера, а также MBT как судебно-терапевтический метод по отношению к TFP.
Работа по превращению TFP в судебно-терапевтический подход далека от завершения. Вопрос дифференциальной индикации окончательно не решен, и нам все еще нужно больше клинического опыта и теоретических обсуждений для подготовки руководства по лечению для TFFP.
Способность к ментализации, оцениваемая по шкале рефлексивной функции (Fonagy et al. 1998), может помочь дифференцировать различные группы правонарушителей и, таким образом, облегчить назначение различных видов лечения. Левинсон и Фонаги (2004) сообщили о значении RF студентов колледжа 5,3 (по шкале от -1 до +9), значении RF клинически пограничных пациентов 3,7 (аналогично Levy et al. 2006) и значении RF заключенных 2,5. Средний показатель RF 1,4 был обнаружен у насильственных преступников. В группе заключенных 73% имели низкую рефлексивную функцию (RF) в дефицитном диапазоне (ниже 3) по сравнению с 32% у психиатрических пациентов с расстройствами личности. У насильственных преступников 93% находились в дефицитном диапазоне. Эти данные свидетельствуют о том, что заключенные более серьезно нарушены, чем клинические популяции, и что среди заключенных, вероятно, существуют разные группы в отношении тяжести их дефицита ментализации.
Метод TFP был модифицирован несколькими способами для применения в отношении уголовных преступников.
В диагностической сфере особое значение имеет концентрация на количестве и качестве антисоциальных черт с точки зрения фрагментации супер-эго, степени слабости эго и злокачественности перверсивной сексуальности. Мы подразделили нижний уровень пограничной патологии на три подуровня, следуя дифференциации Отто Кернберга между
хронические антисоциальные черты в контексте пограничной личности более низкого уровня, но с остаточной способностью испытывать чувство вины,
синдром злокачественного нарциссизма с отсутствием чувства вины даже по отношению к собственному явному садизму, но с явными проявлениями мазохистских черт, и
психопатическая личность в узком смысле, у которой отсутствуют как чувство вины, так и мазохистские черты, что исключает возможность психотерапии.
Договор на лечение фокусируется – в дополнение к своему обычному содержанию – на
ограниченная конфиденциальность терапевта в контексте опасности, которую пациент представляет для других людей,
использование юридических документов и записей в качестве отдельного источника информации терапевта,
проблема пропуска сеансов терапии как привычной формы сопротивления, и
анализ и проработка правонарушения, в связи с которым пациент находится на судебно-медицинском обследовании.
Характерные модели переноса, наблюдаемые при TFFP, показаны на примере типичного случая преступника-педофила:
При психопатическом переносе пациенты пытаются создать впечатление искреннего согласия или даже подражания терапевту, но на самом деле они лгут о своей жизни и скрывают важную информацию.
Часто наблюдается длительная фаза чередующихся психопатических и параноидальных переносов, когда пациенты обвиняют терапевта в бесполезности и нечестности, пациенты относятся к терапевту с недоверием и цинизмом, а их недоверие может привести к замкнутости и подчинению.
После того, как ранние психопатические и параноидальные фазы переноса были преодолены в определенной степени, часто наблюдается выраженный (характерологический) садомазохистский перенос. Пациент неоднократно нарушает договор о лечении, реактивно извивается и извивается перед лицом конфронтации терапевта, а перверсивные темы, как правило, разыгрываются в преобладающей манере.
Повторный анализ садомазохистского переноса выявляет лежащее в его основе примитивное идеализирующее отношение к терапевту, которое иногда включает в себя мечтательные фантазии о слиянии с ним или с ней.
Работа с этими идеализациями может вывести на поверхность тревоги и фантазии, связанные с сексуальным садизмом и мазохизмом. Эти садистские и оскорбительные сексуальные фантазии (как они переживаются в явно сексуализированном переносе) представляют собой ядро педофильской перверсии.
Потенциально сексуализированный перенос прокладывает путь к фантазиям об одиночестве и зависимости от терапевта, что может стать отправной точкой фазы более зрелого депрессивного переноса.
Методы, тактика и стратегии работы с этими переносами соответствуют стандартному TFP. Следует ожидать, что процессы лечения займут больше времени, что начальная стадия может иногда потребовать явных ментализирующих техник, и что конечная фаза депрессивного переноса менее вероятно будет достигнута, чем в обычных пограничных терапиях.
Ссылки
Фонаги П., Таргет М., Стил Х., Стил М. (1998). Руководство по рефлексивному функционированию, версия 5, для применения в интервью по привязанности у взрослых. Неопубликованная рукопись.
Фроттье П. (2008). TFP также является стационарной терапией для лечения, заболеваний и неправильных действий. В: Лакингер Ф., Дамманн Ф., Виттманн Б. (2008). Психодинамическая психотерапия среди преступников. Практика психотерапии. Штутгарт: Шаттауэр.
Лакингер Ф., Дамманн Г., Виттманн Б. (2008). Психодинамическая психотерапия среди преступников. Практика психотерапии. Штутгарт: Шаттауэр.
Левинсон А., Фонаги П. (2004). Правонарушение и привязанность. Связь между межличностной осведомленностью и правонарушением среди заключенных с психическими расстройствами. Can J Psychoanal 12:225–251.
Levy KN, Meehan KB, Kelly KM, Reynoso JS, Weber M, Clarkin JF, Kernberg OF (2006). Изменение в привязанности
Паттерны и рефлексивная функция в рандомизированном контролируемом исследовании психотерапии, ориентированной на перенос, при пограничном расстройстве личности. J Consult Clin Psychol 74: 1027-1040.
Контакт
Вена/Австрия
Фриц Лакингер, доктор философии, Венская психоаналитическая академия, flackinger (at) utanet.at