Термин «расстройство личности» может звучать негативно и осуждающе, и важно, чтобы наши пациенты четко понимали значение этого термина. Мы объясняем, что в DSM-IV есть группа расстройств, десять из которых, если быть точным (это число будет сокращено до шести в DSM-V), которые считаются долгосрочными и устойчивыми, в отличие от эпизодических стилей личности, которые в своей основе определяются трудностями в субъективном, внутреннем чувстве идентичности человека и хроническими трудностями в его или ее межличностных отношениях. Примечательно, что описание расстройств личности в DSM-V включает этот акцент на чувстве себя и отношениях с другими больше, чем предыдущие издания DSM.
Мы объясняем, что десять различных стилей имеют много пересекающихся черт и что большинство людей имеют смесь этих стилей, но самое главное, что когда люди олицетворяют и проживают любой из этих стилей с определенной последовательностью, негибкостью и таким образом, что это вызывает определенный уровень дистресса в их эмоциональной и межличностной жизни, они соответствуют критериям расстройства личности. Для пациентов с ПРЛ, при рассмотрении симптомов DSM-IV, которым соответствует конкретный рассматриваемый пациент, мы отмечаем, что существуют различные подтипы пациентов с ПРЛ, каждый из которых имеет различные наборы основных или наиболее проблемных черт. Некоторые могут быть более импульсивными и открыто неуместно злыми, тогда как другие могут быть более «незаметными», характеризуясь более выраженным чувством пустоты, страхом быть покинутыми, суицидальными чувствами и более тонкими изменениями в их восприятии других, от идеализации других до более тихого чувства обесценивания или презрения к ним. Поэтому с каждым пациентом мы объясняем наше понимание его или ее симптомов ПРЛ. Мы также считаем полезным дать обзор пограничного расстройства личности как расстройства, включающего трудности в четырех областях: 1) эмоции , как правило, интенсивны и быстро меняются; 2) отношения , как правило, конфликтны и бурны; 3) может иметь место импульсивное, саморазрушительное или саморазрушительное поведение ; и 4) наблюдается отсутствие четкого и последовательного чувства идентичности (эта последняя проблема может лежать в основе всех предыдущих).
Мы считаем, что проблемы в идентичности пациента, которые взаимодействуют со склонностью к интенсивным эмоциональным реакциям и приводят к связанным с этим трудностям в межличностной жизни пациента и другим симптомам пограничного расстройства личности, лучше всего объясняются «разделенным» или «расщепленным» чувством себя и других. Мы называем это «расщепленной психологической структурой», в которой различные, противоречивые способы мышления о себе и других проявляются в разное время или разными способами, но редко, если вообще когда-либо, в одно и то же время. Например, пациент может казаться морально ригидным, крайне озабоченным надлежащим и уважительным поведением, но в другое время заниматься сомнительными моральными практиками и вести себя провокационным и ненадлежащим образом. Или пациент может казаться очень тихим и кротким, описывая историю плохого обращения со стороны других, но может иногда демонстрировать враждебное и презрительное поведение по отношению к другим. Еще один пациент может представляться самодостаточным, высокомерным, «всезнайкой», отвергающим все, что может предложить терапевт, в то время как терапевт знает из истории болезни и источника направления, что пациент недавно страдал от мимолетных депрессивных и суицидальных чувств в связи с одной из череды профессиональных неудач. Ни одно из этих «представлений о себе» конкретно не указано в качестве критериев ПРЛ в DSM. Тем не менее, каждое из них можно рассматривать как часть диады — определенного внутреннего ментального представления о себе по отношению к другому. Конкретный набор ментальных диад пограничного пациента включает противоречивые представления о себе, каждое из которых переживается как истинная и подлинная часть в то время, когда оно переживается. Это чередование во времени между различными переживаниями себя может привести к замешательству, тревоге, депрессии и чувству пустоты, которое возникает из-за отсутствия стабильного ощущения ядра себя.
Как возникает это «расщепленное» чувство идентичности и почему? Мы понимаем личность как привычный способ человека воспринимать себя и других и взаимодействовать с окружающим миром. Мы рассматриваем эти привычные модели восприятия себя и других как построенные на предыдущем опыте людей, особенно эмоционально заряженных взаимодействиях между младенцем/ребенком и значимыми опекунами, которые повторяются с течением времени. Эти переживания себя-в-отношении-с-другими с раннего возраста являются частью нормального процесса развития и приводят к набору ожиданий относительно того, как с собой будут обращаться или как себя будут воспринимать другие, и наоборот, в последующих отношениях. В раннем младенческом развитии определенный опыт приводит к диадам, которые связаны с определенными эмоциями — удовольствие/удовлетворение и боль/фрустрация. В раннем возрасте эти диады не являются точными или буквальными представлениями того, что на самом деле происходит; скорее, они, как правило, представляют собой поляризованные, экстремальные образы и аффекты, на которые влияет конкретный темперамент человека — интенсивный или спокойный, что связывает этот способ мышления о пограничном расстройстве личности с современными нейробиологическими исследованиями.
В случае здорового психологического развития эти ранние, экстремальные и несвязанные представления постепенно интегрируются в более сложные, тонкие и реалистичные внутренние образы себя и других. Мы приходим к пониманию того, что у нас и у других есть как хорошие, так и плохие качества, что мы можем испытывать разочарования в себе или других, продолжая ценить хорошие качества. Мы узнаем, что переживание негативных эмоций не уничтожает способность к положительным эмоциям и что наше эмоциональное состояние может быть сложным, с разнообразными эмоциями множественной валентности (а не только полностью положительными или полностью отрицательными) по отношению к другим. В случае здоровой идентичности различные представления или способы переживания себя могут сосуществовать без чувства напряжения, диссонанса или угрозы. Можно видеть себя в любом данном взаимодействии умным, но все еще чему-то научиться; можно видеть себя целеустремленным, немного агрессивным, но в то же время терпеливым и прощающим; можно видеть себя тем, кто зависит от других, но способен эффективно действовать в различных сферах самостоятельно.
Действительно, здоровая идентичность определяется как интегрированная и последовательная, стабильная во времени и основанная на реалистичной самооценке, в которой положительные аффекты преобладают над отрицательными, и с результирующей силой эго, достаточной для преодоления жизненных трудностей и разочарований. Однако в случае расстройств личности, и в частности пограничного расстройства личности, наблюдается неспособность интеграции этих саморепрезентаций. Интернализованные диады, связанные с резко различающимися аффектами (положительными и отрицательными), остаются разделенными и продолжают существовать независимо друг от друга, так что мир воспринимается в весьма конкретных/все или ничего терминах, а также с путаницей и отсутствием непрерывности. Следовательно, в ответ на триггеры (жизненные события) человек воспринимает себя и других с точки зрения крайних и упрощенных представлений, которые не связаны последовательно с представлениями о себе и других, которые могут быть вызваны незначительным событием (например, человек может чувствовать себя очень счастливым и ценным, когда друг улыбается ему, и может чувствовать себя грустным и никчемным, если друг опаздывает на встречу; соответствующие образы друга будут любящим человеком в первом случае и отвергающим человеком во втором случае).
Давайте теперь расширим эту идею расщепленного чувства себя, этого чувства диады, которая разделена, с частью себя, переживаемой в один момент времени, и другой частью во второй момент времени, на сферу межличностных отношений. Для пациента с ПРЛ в каждый момент времени он переживает только одну саморепрезентацию, связанную с одной диадой; например, жестко моралистическое я в один момент, или жертвенное я в другой момент, или взращенное я в третий момент. Мы обнаруживаем, что каждое из этих частичных саморепрезентаций соответствует в этот момент взгляду на другого, который переживается в данный момент как воплощение другой стороны диады. Когда пациент с ПРЛ переживает себя как моралист, он склонен воспринимать других как распущенных, бездельников, неправедных. Аналогично, пациент, переживающий себя как кроткую, невинную жертву, склонен воспринимать других как враждебных, обидных и преследующих. Индивид с пограничным расстройством личности, который ощущает себя опекаемым и заботящимся, склонен воспринимать другого как идеального кормильца и опекуна. По мере развития жизни ситуация осложняется тем фактом, что пациент мог населить свою жизнь персонажами, которые на самом деле или время от времени воплощают некоторые из этих тенденций. Поэтому очень важно в ходе терапии разобраться в том, в какой степени описание пациентом других окрашено представлениями в его или ее сознании, в отличие от степени, в которой пациент точно описывает других. Это одна из причин, по которой мы считаем очень полезным в терапии сосредоточиться на переносе — восприятии пациентом отношений с терапевтом — чтобы мы могли сравнить переживание пациентом того, что происходит, с тем, что, как кажется, происходит на объективном уровне. По мере того, как мы узнаем пациентов, мы склонны обнаруживать, что пациентам необходимо воспринимать других, включая часто своего терапевта, как воплощение противоположной стороны диады. В целом, переживание пациентом других так же разделено, расщеплено и нереалистично, как и его или ее чувство себя.
Другие критерии ПРЛ, как правило, вытекают из этого описания расколов в представлении себя и других. Когда человек живет с потребностью избегать определенных переживаний себя, положительных или отрицательных, — любви или ненависти, потому что это представление себя слишком угрожающее (или, возможно, слишком захватывающее), это приводит к чувству нестабильности, неполноты, поскольку переживание себя меняется в зависимости от ситуаций и различных межличностных ситуаций. Действительно, пациенты с ПРЛ описывают субъективное чувство нестабильности, пустоты и внутреннего замешательства. Затем другие люди начинают играть важную, хотя и нереалистичную роль в жизни пациента с ПРЛ. Они не просто друзья, с которыми можно переживать и делиться жизнью, но и важные помощники в саморегуляции пациента (хотя обычно не осознают, что им отведена эта роль). Например, если пациенту необходимо ощущать себя умным или популярным, и он выбирает себе товарищей, которые помогают отражать это чувство, то ему нужно тщательно контролировать взаимодействие: он не может позволить другим выглядеть умнее или привлекательнее, чем он, потому что тогда его чувство неадекватности придет к осознанию. Аналогично пациент не может позволить другому оставить его, потому что тогда он останется один на один со своим худшим чувством себя. В другом примере, если пациент не может выносить свои собственные тенденции быть осуждающим, презрительным и враждебным, само собой разумеется, что он часто будет видеть в других те же тенденции и будет воспринимать других как осуждающих ее, как необоснованно жестоких или злых на нее, и иногда может обвинять их в этом.
Хотя эти процессы не действуют сознательно у людей с расстройствами личности, можно легко представить себе, какое напряжение такой способ восприятия себя и мира накладывает на межличностные отношения, и можно также увидеть, как отсюда логически вытекают некоторые другие критерии пограничного расстройства личности, а именно интенсивные и нестабильные межличностные отношения, склонность к сильному, неуместному гневу, страх быть покинутым и, как можно себе представить, импульсивность, преходящие суицидальные чувства и парасуицидальное поведение, возникающие, когда другие не принимают на себя роли, которые пограничный пациент бессознательно им приписал, или когда другие фактически отвергают или оставляют пациента, испытывая смешанные чувства замешательства, раздражения, гнева и/или фрустрации.
Такое понимание пограничного и других расстройств личности привело к развитию психотерапии, ориентированной на перенос, которая описана в отдельном разделе этого веб-сайта.
Барри Стерн и Фрэнк Йоманс, Нью-Йорк