Наш подход к лечению и исследованию расстройств личности основан на понимании расстройств личности в целом и ПРЛ в частности, которое описано на этой странице . Психотерапия, ориентированная на перенос, основана на современной психоаналитической теории, поскольку мы считаем, что психоаналитическое мышление может многое предложить с точки зрения понимания и лечения расстройств личности. Однако наш подход включает в себя определенные модификации техники для удовлетворения терапевтических потребностей пациентов с пограничными и другими расстройствами личности. Наши пациенты не лежат на кушетке, не приходят к нам четыре или пять раз в неделю, и мы, терапевты, далеки от того, чтобы молчать и отстраняться от процесса. Два убеждения, которые определяют нашу работу, которые мы разделяем с большинством других психоаналитиков и которые отличают нашу работу от работы, скажем, когнитивно-поведенческой терапии (например, диалектической поведенческой терапии [DBT], другого метода лечения ПРЛ), заключаются в следующем:
(1) «Симптомы», наблюдаемые поведенческие проявления любого расстройства, в значительной степени объясняются внутренними, психическими или эмоциональными факторами, обычно не видимыми невооруженным глазом, и что внимание к этим внутренним эмоциональным факторам или состояниям является неотъемлемой частью процесса лечения; и
(2) В ходе психотерапии некоторые эмоциональные факторы, которые влияют на проблемное поведение или симптомы и которые ранее были неясны пациенту и терапевту, становятся понятными обоим через их взаимное, внимательное внимание к происходящему в терапевтических отношениях, что включает в себя перенос образов в сознании пациента, которые он может не осознавать полностью, на личность терапевта (и других людей в своей жизни). Итак, с этим обзором давайте теперь перейдем к построению нашего понимания расстройств личности, чтобы объяснить, как мы концептуализируем лечение.
В Международном обществе психотерапии, ориентированной на перенос, одним из наиболее сложных аспектов нашей работы как терапевтов, специализирующихся на лечении расстройств личности, является процесс обмена с пациентами нашими впечатлениями об их диагнозе и описание для них типа лечения, которое мы предлагаем. Хотя этот процесс и труден, он является существенным и юридически обязательным аспектом процесса начала лечения, называемого «информированным согласием». Как правило, мы начинаем с объяснения термина: расстройство личности как термин может звучать негативно и осуждающе, и важно иметь четкое понимание с нашими пациентами значения этого термина. Мы объясняем, что существует группа расстройств, которые считаются долгосрочными и устойчивыми, в отличие от эпизодических стилей личности, которые в своей основе определяются трудностями в субъективном, внутреннем чувстве идентичности человека и хроническими трудностями в его или ее межличностных отношениях.
Мы объясняем, что, хотя мир обогащен разнообразием существующих стилей личности, когда человек олицетворяет и проживает определенный стиль личности экстремальным и негибким образом, что вызывает определенный уровень дистресса в его эмоциональной и межличностной жизни, он соответствует критериям расстройства личности. Мы считаем полезным дать обзор ПРЛ как расстройства, включающего трудности в четырех областях: 1) эмоции , как правило, интенсивны и быстро меняются; 2) отношения, как правило, конфликтны и бурны; 3) может быть импульсивное, саморазрушительное или саморазрушительное поведение ; и 4) отсутствует четкое и последовательное чувство идентичности (эта последняя проблема может лежать в основе всех предыдущих). Мы также, рассматривая конкретные симптомы ПРЛ, которые мы отметили на диагностической фазе, которую мы только что завершили с пациентом, отмечаем, что существуют различные подтипы пациентов с ПРЛ, каждый из которых имеет различные наборы первичных или наиболее проблемных черт. Некоторые могут быть более импульсивными и открыто неуместно злыми, в то время как другие могут быть более «незаметными», характеризуясь более выраженным чувством пустоты, страхом быть покинутыми, суицидальными чувствами и более тонкими изменениями в их восприятии других, от идеализации других до более тихого чувства обесценивания или презрения к ним. Поэтому с каждым пациентом мы объясняем наше понимание его или ее симптомов пограничного расстройства личности и спрашиваем, имеет ли это понимание смысл для пациента.
С этим пониманием расстройств личности и ПРЛ, описанным в другом разделе этого веб-сайта, наша модель лечения, психотерапия, ориентированная на перенос (TFP), логически следует. Эта индивидуальная психотерапия, проводимая дважды в неделю, сочетает в себе многие элементы, описанные в Руководстве по лечению пограничной личности, выпущенном Американской психиатрической ассоциацией, с глубоким пониманием психических процессов. TFP продемонстрировала эффективность в двух рандомизированных клинических испытаниях на сегодняшний день при лечении симптомов ПРЛ. В отличие от других моделей лечения, которые, как правило, фокусируются на снижении симптомов посредством поведенческого контроля, обучения на основе навыков и открытой поддержки терапевта, коучинга и руководства, TFP имеет совершенно другой механизм действия. Хотя TFP, как и другие модели, уделяет особое внимание оценке/анализу пациента и заключению договора на лечение (взаимно согласованный набор условий, которые служат основой для работы над лечением), акцент в TFP делается на том, чтобы помочь пациентам понять изменения в их восприятии себя и в их восприятии других, поскольку это расщепленное чувство идентичности проявляется в их опыте на работе и в отношениях, и, что важно, как оно проявляется в самих отношениях лечения.
Работа TFP грубо делится на начальную фазу установления структуры для лечения, которая включает установление ограничений в отношении деструктивного поведения пациента, и более длительную фазу исследования разума и чувства идентичности пациента. В действительности, эти две фазы пересекаются, поскольку наблюдение и исследование происходят с самого начала, а установление ограничений может продолжаться и в течение лечения.
После подтверждения диагноза пациента терапевт и пациент работают над выявлением факторов в жизни пациента, которые могут помешать последовательности и проведению лечения. Такие факторы, как злоупотребление наркотиками или зависимость, хроническое неправильное использование лекарств, тяжелое расстройство пищевого поведения, самоповреждение и суицидность — каждый из этих факторов представляет собой угрозу не только безопасности и благополучию пациента, но и лечению, и, следовательно, должен быть ограничен для того, чтобы терапевт и пациент могли выполнять работу TFP. В то время как некоторые терапии работают над предоставлением конкретной поддержки в тот момент, когда пациент собирается заняться одним из этих видов поведения, TFP работает по-другому. В TFP мы предполагаем, что пациент может в значительной степени взять на себя ответственность за такое поведение, иногда с помощью дополнительного лечения, например, с помощью программы «Анонимные Алкоголики» или группы поддержки при расстройствах пищевого поведения, а в других случаях просто посредством соглашения о том, как следует справляться с суицидностью и членовредительством, с пониманием того, что пациент находится в конфликте по поводу этих побуждений и может попытаться остаться и укрепить ту сторону, которая хочет воздержаться от такого поведения.
Поскольку поведенческие симптомы расстройства личности сдерживаются посредством обсуждения и установления ограничений, связанных с контрактом на лечение, психологическая структура, которая, как полагают, является ядром расстройства, наблюдается и понимается по мере того, как она разворачивается в переносе, т. е. отношения с терапевтом, как их воспринимает пациент.
Основное внимание в лечении уделяется трудностям пациента в переносе и интеграции разрозненных образов себя и других, а также недоразумениям, возникающим, когда пациент ошибочно видит аспекты своих собственных чувств, которые трудно признать исходящими от другого человека.
Хотя мы называем наше лечение психотерапией, ориентированной на перенос, из-за центральной роли исследования опыта пациента по отношению к себе и другим через наблюдение за опытом пациента по отношению к терапии и терапевту, лечение также фокусируется на трудностях пациента в работе и отношениях вне лечения. Эти области важны для исследования опыта себя, других и отношения к миру. Эти области также являются теми, где, наряду с улучшением самоощущения пациента, мы увидим преимущества лечения. Тем не менее, внимание терапевта в конечном итоге направлено на перенос, потому что мы считаем, что наблюдение за ежеминутным опытом пациента по отношению к терапевту обеспечивает наиболее прямой доступ к пониманию внутреннего мира пациента. Поскольку неинтегрированные представления о себе и других разыгрываются в жизни пациента и в самих отношениях лечения — часто сопровождаясь интенсивным переживанием эмоций — терапевт помогает пациенту сдерживать эмоции и наблюдать за представлениями и понимать причины, желания, страхи и тревоги, которые поддерживают постоянное разделение этих фрагментированных ощущений себя и других. Терапевт также помогает пациенту наблюдать сдвиги в доминирующем опыте себя, используя терапевтические методы, которые включают 1) прояснение внутренних состояний, 2) противостояние противоречиям, которые наблюдаются, и 3) интерпретацию, которая помогает объяснить разделения и связи между различными состояниями.
Например, когда кроткий и скромный пациент внезапно переходит в откровенно недовольную или враждебную позицию, терапевт может начать с вопроса: «Вы заметили изменение в своих чувствах?» Терапевт может продолжить: «Давайте посмотрим, сможем ли мы понять, что вы испытывали во мне, когда ваши чувства в комнате изменились, и как то, как вы себя ощущали, также изменилось в тот момент». Благодаря такому типу «детективной» работы (иногда мы используем образ телевизионного детектива Коломбо, который спокойно и тихо исследовал доказательства), мы можем начать конкретизировать внутренний мир представлений пациента о себе и других, отслеживать сдвиг, обычно изменчивый и хаотичный сдвиг, между различными состояниями пациента и в конечном итоге помочь ему достичь более рефлексивной позиции относительно его или ее эмоциональной жизни — основная цель лечения состоит в том, чтобы помочь пациенту научиться размышлять над эмоциональными состояниями, которые ранее не понимались и на которые он действовал без размышлений. Объединение понимания в контексте эмоционального опыта может привести к интеграции отщепленных представлений и созданию интегрированного чувства идентичности пациента и опыта других. Это интегрированное психологическое состояние транслируется в снижение эмоциональной турбулентности, импульсивности и межличностного хаоса, а также в способность продолжать эффективный выбор в работе и отношениях. Другими словами, существует позитивный цикл, в котором понимание своего репрезентативного и эмоционального мира приводит к повышению способности модулировать эмоции и, в свою очередь, улучшенная модуляция эмоций помогает пациенту еще больше повысить его или ее способность размышлять и понимать.
В конечном итоге наш опыт показывает, что интеграция изначально раздробленной психологической структуры может привести к разрешению расстройства личности и помочь установить стабильные и глубокие отношения, а также обязательства по отношению к работе и другим видам деятельности в жизни.
Ссылка
Кларкин Дж. Ф., Йоманс Ф. Э., Кернберг О. Ф. (2006). Психотерапия пограничной личности. Фокус на объектных отношениях. Арлингтон: Американское психиатрическое издательство.
Барри Стерн и Фрэнк Йоманс, Нью-Йорк