Доступные эпидемиологические исследования показывают, что распространенность ПРЛ в общей популяции подростков составляет около 3% (Zanarini, et al., 2008; Chanen & McCutcheon, 2008). Хотя клинические выборки неоднородны, наблюдается увеличение распространенности ПРЛ в зависимости от тяжести клинической картины и типа психиатрической помощи, получаемой в подростковых службах. Действительно, 11% амбулаторных подростков получили диагноз ПРЛ (Chanen et al., 2004), от 19% до 53% госпитализированных подростков (Sharp et al., 2012; Ha, Balderas, Zanarini, Oldham, & Sharp, 2014), 62% госпитализированных суицидальных подростков (Knafo, Guilé, Breton, et al., 2015) и до 78% подростков, посещающих отделение неотложной помощи из-за суицидального поведения (Greenfield, Henry, Lis, et al., 2015). В других категориях расстройств личности (PD) показатели распространенности варьируются от 10 до 15% в этой возрастной группе (Feenstra, Busschbach, Verheul, & Hutsebaut, 2011; Johnson & al., 2005). Лонгитюдные данные показывают нормативное увеличение черт ПРЛ после полового созревания и достигают пика распространенности в раннем взрослом возрасте и впоследствии снижаются в течение последующих десятилетий (Chanen, 2012; Shiner, 2009; Tackett, Balsis, Oltmanns, & Krueger, 2009; Cohen, Crawford, Johnson, & Kasen, 2005). Его проявления в основном выраженные перепады настроения, аффективная нестабильность, агрессия и импульсивность, включая самоповреждение, попытки самоубийства и злоупотребление психоактивными веществами. Существуют неопровержимые доказательства того, что диагнозы расстройств личности у подростков имеют обоснованность и стабильность с течением времени (Chanen & Kaess, 2012; Cohen, Crawford, Johnson, & Kasen, 2005; Sharp & Fonagy, 2015).
Несмотря на сходные доказательства того, что расстройства личности возникают в детстве и отчетливо проявляются в подростковом возрасте, врачи по-прежнему неохотно диагностируют PD до 18 лет. Это было отчасти связано с опасениями, что поведение, которое может быть нормативным у детей и подростков и частью нормального подросткового « бури и натиска », может быть ошибочно диагностировано как признаки ПРЛ, и этот диагноз может привести к ненужной стигматизации. Пропагандистская работа таких пионеров, как П. Кернберг (1997; Кернберг, Вайнер и Барденштейн, 2000), и исследования за последнее десятилетие (Миллер, Мюленкамп и Якобсон, 2008; Чанен и МакКатчеон, 2008; Чанен и Кесс, 2012) во многом способствовали рассеиванию этих опасений, и очевидно, что у детей и подростков можно наблюдать совокупность симптомов типа PD. Кроме того, очевидно, что личностные трудности вряд ли будут решены без специальных вмешательств, разработанных специально для лечения подростков с расстройствами личности. Стигматизация подростков с PD остается реальной проблемой, и многое еще предстоит сделать для решения этой проблемы посредством обучения и подготовки персонала служб психического здоровья для понимания и реагирования на подростков с PD, а также посредством предоставления доступных методов лечения, направленных на решение проблем, которые подростки и молодые люди, страдающие от личностных трудностей, представляют для других и испытывают сами. Нерешительность врачей в диагностике PD может задержать разработку моделей лечения для этой возрастной группы. В настоящее время проводится относительно мало исследований эффективных методов лечения подростков с PD. Поэтому мы пытаемся удовлетворить эту настоятельную потребность в моделях лечения, ориентированных на расстройства личности у подростков, которые имели бы как прочные теоретические основы, так и руководства по вмешательству.
Это руководство по психотерапии, ориентированной на перенос, для подростков (TFP-A) представляет собой лечение подростков и молодых людей, страдающих тяжелыми расстройствами личности. Это адаптация психотерапии, ориентированной на перенос (TFP), для взрослых, страдающих пограничными расстройствами личности (Yeomans, Clarkin & Kernberg, 2015; Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 2006). Оно основано на психоаналитическом подходе объектных отношений, разработанном Кернбергом (1985,1993), а также на теории развития и эмпирических исследованиях (Clarkin, Levy, Lenzenweger, & Kernberg, 2004; Clarkin & Posner, 2005; Doering et al., 2010; Levy et al., 2006). В этом лечении PDs рассматривается как нарушение в процессе формирования идентичности. Подростковый возраст, который является ключевым периодом развития для формирования идентичности и консолидации личности (Эриксон, 1968), поэтому рассматривается как чувствительный период для вмешательства.
Лечение TFP-A вдохновлено исключительной работой Паулины Ф. Кернберг с детьми и подростками. Она была директором Программы резидентуры по детской и подростковой психиатрии в Нью-Йоркской пресвитерианской больнице, Медицинском центре Payne Whitney Westchester-Weill Cornell с 1978 года, до своей смерти в 2006 году. Она также была преподавателем, руководителем и обучающим аналитиком в Центре психоаналитического обучения и исследований Колумбийского университета . Она была, вероятно, первой, кто обратил внимание и написал о ранних проявлениях и развитии расстройств личности, включая пограничные и нарциссические расстройства личности у детей. Она разъяснила критерии оценки и подходы к лечению для широкого спектра расстройств личности, наблюдаемых у детей и подростков, и разработала оценочные интервью для измерения уровня интеграции личности у подростков. Некоторые аспекты ее мышления отражены в этом руководстве.
Особенности и цели TFP-A
Специфика психотерапии, ориентированной на перенос, при расстройствах личности у подростков (TFP-A) включает в себя фокус на содействии интеграции идентичности и консолидации личности посредством: 1) обращения к доминирующим патологическим объектным отношениям, поскольку они активируются и проявляются во взаимодействиях с терапевтом здесь и сейчас; 2) разработки контракта с подростками, чтобы помочь им уменьшить, сдержать и в конечном итоге контролировать отыгрывание, стимулируя любопытство относительно их мотивов и отдавая приоритет ментализации о себе и других, а также о последствиях их действий и их будущем; 3) особого подхода к поддержке родителей, содействию их сотрудничеству и уменьшению их вмешательства, а также созданию ментального пространства для подростка, где они могут развивать автономию и постепенно брать на себя ответственность за свои трудности. По сути, работа с родителями помогает родителям использовать свой авторитет там, где это уместно, и когда подростки потенциально находятся в опасности, но также помогает родителям отступить, чтобы облегчить сепарацию и индивидуацию и уменьшить конфликт, открытую агрессию, битвы за власть и контроль, которые могут подорвать терапевтическую работу и прогресс; и 4) акцент на интерпретации реакций переноса и контрпереноса с целью выявления расщепленных представлений о себе и других, которые рассматриваются как препятствие для течения процессов развития и подрывают консолидацию личности, а также адаптивное использование приобретенных способностей к ментализации для решения проблем подросткового возраста и будущего.
TFP-A также основывается на понимании основных структурных изменений и задач развития, с которыми сталкивается подросток. Поэтому цель TFP-A — поддерживать структурные изменения и контролировать проблемы развития, являющиеся центральными для подросткового возраста, и в то же время решать патологию в объектных отношениях и интеграции идентичности, которая нарушает эти развития. Основные структурные изменения касаются составляющих личности (образа себя, идеального себя и самооценки, а также морали и этики, сексуальности и эротизма, беспокойства и желаний репарации), которые необходимо консолидировать. Проблемы развития включают в себя становление большей независимости от семьи, установление собственных социальных сетей, ведение переговоров о сексуальных отношениях и формирование романтических и парных отношений, в то же время прояснение будущих жизненных и карьерных целей и целенаправленное их достижение. В условиях семейной дисфункции или дезорганизации, психического заболевания родителей, злоупотребления психоактивными веществами и насилия или при недостаточной поддержке семьи подростки без патологии личности также могут испытывать трудности с успешным преодолением проблем подросткового возраста, но, как правило, восприимчивы и отзывчивы к помощи, когда ее предлагают. Чтобы различить и идентифицировать патологию личности, клиницистам важно учитывать историю развития пациентов-подростков, а также их текущее функционирование с семьей и сверстниками, в школе или на работе, а также быть хорошо информированными о проблемах развития и структурных изменениях, характерных для подросткового возраста. Это обеспечивает основу, которая облегчает понимание развивающегося чувства себя и других у подростка — процесса формирования идентичности — по мере того, как он разворачивается во время отделения от семьи и вступления во взрослый мир. Радикальные неудачи в решении нормативных проблем подросткового возраста и проявление незрелых внутренних структур являются признаками расстройств личности у подростков.
Ссылки
Руководство по эксплуатации TFP-A
Нормандин, Л., Энсинк, К., Вайнер, А. и Кернберг, О. (2021). Психотерапия, ориентированная на перенос, при тяжелых расстройствах личности у подростков . Вашингтон: American Psychiatric Press.
Другие:
Биберджик, М., Энсинк, К., Нормандин, Л. и Кларкин, Дж. Ф. (2018). Эмпирическая типология организации личности подростка. Журнал подросткового возраста . 66 , 31-48.
Биберджич, М., Энсинк, К., Нормандин, Л. и Кларкин, Дж. Ф. (2017). Психометрические свойства инвентаризации организации личности для подростков. Подростковая психиатрия , 7 (2), 127-151.
Кретьен, С., Энсинк, К., Деското, Ж. и Норманден, Л. (2018). Измерение грандиозного и уязвимого нарциссизма у подростков. Средиземноморский журнал клинической психологии, 6 (2), 1-23.
Дюваль, Дж., Энсинк, К., Нормандин, Л. и Фонаги, П. (2018). Ментализация опосредует связь между жестоким обращением в детстве и пограничными и нарциссическими чертами личности у подростков. Подростковая психиатрия, 8 (3), 156-173.
Нормандин, Л., Энсинк, К., Йоманс, Ф.Е. и Кернберг, О.Ф. (2014). Психотерапия, ориентированная на перенос, при расстройствах личности в подростковом возрасте. В C. Sharp & J. Tackett (ред.), Справочник по пограничному расстройству личности у детей и подростков (глава 25). Нью-Йорк: Springer Press.
Винер, А., Энсинк, К. и Нормандин, Л. (2018) Психотерапия пограничного расстройства личности у подростков. Психиатрические клиники Северной Америки, 41, 729-746.
Контакт
Квебек, Канада
Лина Нормандин, доктор философии, Карин Энсинк, доктор философии, Факультет психологии, Университет Лаваля, Квебек, Канада; Lina.Normandin@psy.ulaval.ca ; Karin.Ensink@psy.ulaval.ca
Нью-Йорк, США
Отто Ф. Кернберг, доктор медицины, Медицинский колледж Вейля Корнелльского университета ( okernber@med.cornell.edu );
Алан Вайнер, доктор философии ( aweinerphd@gmail.com )
Эта страница обновлена 2019-11-26.