Клинический опыт лечения пациентов с тяжелой нарциссической патологией показывает, что эта группа пациентов относится к наиболее устойчивым к лечению в спектре расстройств личности. Недавние исследования показали, что пациенты с нарциссическим расстройством личности (НРЛ) в настоящее время составляют около 6,2% в выборках сообщества (Dhawan et al. 2010) и до 35,7% клинических популяций (Zimmerman et al. 2005). Также есть некоторые признаки того, что НРЛ более распространено среди молодых людей в США (Stinson et al. 2008), и что нарциссические черты личности в неклинической популяции молодых людей растут (Twenge & Campbell 2009). Кроме того, многочисленные исследования показали высокую степень сочетанности НРЛ с другими расстройствами Оси II, особенно кластера B (пограничные, антисоциальные, истерические расстройства личности), и расстройствами Оси I, особенно аффективными расстройствами (униполярная и биполярная депрессия), расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, тревожными расстройствами и расстройствами пищевого поведения (Fossati et al. 2000, Simonson & Simonson 2012, Zimmerman et al. 2005). Диагностическую картину усложняет тот факт, что патологический нарциссизм охватывает спектр патологии от невротического до пограничного уровня организации. Действительно, все больше внимания уделяется концептуализации нарциссических расстройств как размерных расстройств с различной степенью патологии отношений «я» и объектов, что отражено в текущих проектах DSM-5 ( www.dsm-5.org ; Bender et al. 2011). Высокий уровень коморбидности наряду с растущим вниманием к размерным и категориальным аспектам расстройств личности позволяют предположить, что нарциссическая патология может быть основным фактором во всем спектре расстройств личности (Ronningstam, 2010, 2011).
Текущее предложение DSM V делает новый акцент на структурах и механизмах, связанных с нарушениями самости и межличностных отношений при всех расстройствах личности, включая НРЛ. Считается, что нарциссические расстройства включают 1) нарушения идентичности, характеризующиеся определенным шаблоном или стилем нереалистичного опыта самости, включая особенно преувеличенную самооценку; грандиозность, выраженную либо скрыто, либо открыто (преувеличенное чувство превосходства или неполноценности или переходы между ними); и, у некоторых пациентов, чрезмерную зависимость от других для формирования чувства идентичности и самоопределения пациента; 2) нарушения межличностного функционирования, в частности, использование других для регуляции самооценки; поверхностные, неглубокие отношения, лишенные эмпатии и призванные удовлетворить потребность пациента в восхищении, внимании и подтверждении; и антагонизм в противоположность приятности в отношениях (показано, что это связано с нарциссическим расстройством личности в полевых испытаниях DSM-5). Такие трудности в регуляции агрессии наряду с другими нарушениями в само- и межличностном функционировании у людей с НРЛ вытекают из особой конфигурации само- и объектных представлений, патологического грандиозного Я, которое включает в себя конденсацию идеального Я, идеального другого и реальных представлений Я. Такая структура Я исключает возможность вовлечения в глубокие отношения — происходит «разборка» отношений с другими из-за хронического обесценивания других. Негативные аффекты, особенно обесцененные аспекты Я, отщепляются, отрицаются и проецируются на других, что приводит к антагонизму по отношению к другим и внутреннему чувству пустоты. Как утверждал Кернберг (1975), «Патологические превратности агрессии могут определять неудачу такой … интеграции объектных представлений с последующим развитием патологических объектных отношений и патологического грандиозного Я» (стр. 246)
Психотерапия, сфокусированная на переносе (TFP), — это психодинамический подход к психотерапии, разработанный для лечения пациентов с различными расстройствами личности разной степени тяжести, включая людей с НРЛ. Пограничные и нарциссические личности имеют общие основные структурные черты, в частности, патологию идентичности, поддерживаемую работой «примитивных» защитных стратегий для бессознательного управления невыносимыми состояниями и аффектами себя. Центральным направлением TFP является идентификация и наименование неадаптивных, искаженных представлений о себе, а также их дополнительных искаженных представлений об объектах, в целях интерпретации и, в конечном итоге, разрешения расщепления и других примитивных защитных операций, которые мешают более реалистичной, интегрированной, дифференцированной оценке себя и других. Благодаря отслеживанию этих диад «я-объект» во внутреннем мире пациента и выявлению защитных процессов, которые их поддерживают, посредством работы с негативными аффектами (антагонизмом) и диадами объектных отношений, которые их подпитывают, TFP представляет собой эффективное лечение спектра нарциссических расстройств от низкого до высокого функционирования, т. е. грандиозного, уязвимого, злокачественного. Кроме того, поскольку TFP подчеркивает идентификацию как с полюсами «я», так и с полюсами объекта диад объектных отношений, которые составляют внутренний мир (например, грандиозное «я», обесцененный другой; уязвимое «я», идеализированный другой), она также эффективна в работе с различными фенотипическими проявлениями, формами выражения и/или флуктуирующими психическими состояниями от грандиозного до уязвимого, от высокомерного/правомерного до подавленного/истощенного, которые могут характеризовать нарциссические расстройства личности (Cain et al. 2011, PDM Task Force 2006).
Основываясь на нашем клиническом опыте и данных исследований пациентов с нарциссическими расстройствами личности, мы разработали модификации психотерапии, ориентированной на перенос (TFP), для лечения пациентов с разной степенью тяжести нарциссической патологии (Diamond et al, 2011; Diamond et al. в печати). Эти модификации сосредоточены на центральности грандиозного «я», его центральной защитной роли в психологической структуре пациента с НРЛ и на том, как лучше всего работать с этой жесткой защитной системой. Модификации стандартной техники TFP на всех этапах TFP включают следующее: 1) Модификации фазы контракта оценки и лечения TFP, включая более продолжительную и гибкую фазу установления контракта; 2) Более продолжительная фаза интерпретационных усилий, основанных на запросе, т. е. те аспекты интерпретационного процесса, которые сосредоточены на запросе разъяснений от пациента о его или ее психической жизни, а не на более традиционной выдаче интерпретаций терапевтом; и 3) перечисление нескольких технических стратегий, которые поддерживают способность пациента переносить неизбежно болезненные и угрожающие чувства (например, тревогу, ярость, чувство дезориентации и/или уничтожения), которые сопровождают более сложные аспекты интерпретационной работы в психоаналитической психотерапии с нарциссическими пациентами. Наши клинические формулировки были основаны на наших исследованиях пациентов с коморбидными пограничными и нарциссическими расстройствами (NPD/BPD) из трех международных выборок пациентов с BPD в психотерапии, ориентированной на перенос. Вкратце, наши результаты показывают, что пациентов с NPD/BPD можно отличить от пациентов с BPD без NPD по различным клиническим параметрам, включая: 1) особую модель коморбидности с другими расстройствами AXIS II (истерическим, антисоциальным, шизоптипальным и параноидальным) и 2) отличительные внутренние рабочие модели привязанности (Diamond et al. в печати). Вкратце, для людей с НРЛ/ПРЛ характерны такие представления о привязанности, как отрицание обесценивания отношений привязанности, озабоченность неразрешенным гневом по поводу раннего опыта привязанности, частое колебание между этими двумя противоречивыми состояниями ума в отношении привязанности, что помогает нам понять колебания нарциссических сопротивлений и переносов, которые делают этих пациентов такими сложными для лечения. Наши исследования и клинические результаты были представлены в ряде публикаций и презентаций, которые доступны на нашем веб-сайте. Кроме того, наши преподаватели участвовали в обучении и преподавании TFP для НРЛ на международном уровне.
Ссылки
Cain NM, Pincus AL, Ansell EB (2008). Нарциссизм на перепутье: фенотипическое описание патологического нарциссизма в клинической теории, социальной/личностной психологии и психиатрической диагностике. Clinl Psychol Rev 28:638-656.
Дхаван Н., Куник М.Е., Олдхэм Дж., Ковердейл Дж. (2010). Распространенность и лечение нарциссического расстройства личности в обществе: систематический обзор. Compr Psychiatry 51(4):333-339.
Даймонд Д., Йоманс Ф., Стерн Б., Леви К., Хёрц С., Фишер-Керн М., Делани Дж., Кларкин Дж. (в печати). Психотерапия, ориентированная на перенос, для пациентов с коморбидным нарциссическим и пограничным расстройством личности. Психоаналитическое исследование.
Даймонд Д., Йоманс Ф.Е., Леви К. (2011). Психодинамическая психотерапия при нарциссическом расстройстве личности. В:
Кэмпбелл К., Миллер Дж. (ред.). Справочник по нарциссизму и нарциссическому расстройству личности: теоретические подходы, эмпирические данные и лечение. Нью-Йорк: Wiley, 423-433.
Фоссати С., Маффеи С., Баньято М., Батталья М., Донати Д., Донини М., Фиорилли М., Новелла Л., Проло Ф (2000). Паттерны ковариации расстройств личности DSM-IV в смешанной психиатрической выборке. Compr Psychiatry 41:206-215.
Кернберг ОФ (1975). Дальнейшие вклады в лечение нарциссических личностей: ответ на обсуждение Пола Х. Орнштейна. Int J Psychoanal 56:245-247.
Целевая группа PDM (2006). Руководство по психодинамической диагностике. Silver Spring, MD:Alliance of Psychoanalytic Organizations.
Роннингстам Э. (2010). Нарциссическое расстройство личности: текущий обзор. Curr Psychiatry Rep 12:68-75.
Роннингстам Э. (2011). Нарциссическое расстройство личности в DSM V — в поддержку сохранения значимого диагноза. JPersonal Disord 25(2):248-259.
Stinson FS, Dawson DA, Goldstein RB, Chou SP, Huang B, Smith SM, Ruan WJ, Pulay AJ, Saha TD, Pickering RP, Grant BF (2008). Распространенность, корреляты, инвалидность и коморбидность нарциссического расстройства личности DSM-IV: результаты Национального эпидемиологического исследования 2-й волны по алкоголю и связанным с ним состояниям. J Clin Psychiatry 69(7):1033-1045.
Симонсен С., Симонсен Э. (2012). Сопутствующая патология между нарциссическими расстройствами личности и диагнозом Оси I. В: Кэмпбелл В.К., Миллер Дж.Д. (ред.). Справочник по нарциссизму и нарциссическим расстройствам личности. Wiley: Хобокен, Нью-Джерси: Wiley, 239-248.
Twenge JM, Konrath S, Foster JD, Campbell WK, Bushman BH (2008). Раздувание эго с течением времени: кросс-темпоральный метаанализ инвентаризации нарциссической личности. J Pers 76:875-901.
Циммерман М., Ротшильд Л., Челмински И. (2005). Распространенность расстройств личности DSM-IV у амбулаторных пациентов психиатрических клиник. Am J Psychiatry 162:1911-1918.
Контакт
Нью-Йорк, США
Диана Даймонд, доктор философии, Барри Стерн, доктор философии, Фрэнк Йоманс, доктор философии, Медицинский колледж Вейля Корнелльского университета, ddiamonda (at) gmail.com , bs2137 (at) columbia.edu , Fyeomans (at) nyc.rr.com