Подход TFP к психоаналитической групповой психотерапии
Далее я опишу стратегии, тактики и приемы модели TFP аналитической групповой психотерапии. Основная стратегия заключается в содействии интерпретации групп базовых допущений Биона (1961) в контексте строгого фокусирования терапевта на природе примитивных объектных отношений и соответствующих защитных операций, активируемых в ходе любой группы базовых допущений. На практике защитные операции, активируемые в группе зависимости и в группе борьбы-бегства, представляют собой полный репертуар примитивных защитных операций, основанных на механизмах расщепления, характерных для пограничных пациентов. Как таковые, они в высшей степени актуальны для исследования психопатологии пациентов с тяжелыми расстройствами личности, у которых доминирующие эмоциональные реакции мощно активируются в групповой ситуации.
Вместо того, чтобы интерпретировать последовательную активацию индивидуально определенных доминирующих переносов, активируемых в ходе групповых сессий, терапевт делает акцент на последовательности групповых процессов, прогрессивных и регрессивных колебаниях группового напряжения, которые способствуют активации конкретных конфликтов отдельных пациентов – их «групповой валентности» – в разное время. Индивидуальная патология любого конкретного пациента оказывается в центре внимания в точке, где он/она занимает одну из полярностей конфликтной динамики группы. Тот факт, что интерпретации терапевта следуют за доминирующей групповой динамикой, его/ее указание на то, как эта динамика разыгрывается различными членами группы, на практике облегчает вмешательства, направленные на отдельных пациентов в то время, когда их соответствующие конфликты являются аффективно доминирующими. Таким образом, принцип TFP интерпретации аффективно доминирующих конфликтов справедлив как для анализа группового напряжения (Ezriel, 1950; Sutherland, 1952), так и для анализа позиции ключевых членов группы в разыгрывании и реакции на это групповое напряжение.
На практике, следовательно, после того, как терапевт интерпретировал доминирующую бессознательную динамику преобладающего группового напряжения, он может обратиться к тому, как этот групповой конфликт затрагивает все конфликты отдельных членов с точки зрения их позиции, занятой в отношении этого конкретного группового конфликта. Поскольку переносы отдельных пациентов направлены на других членов группы, на группу в целом и на лидера группы, моменты, когда все эти три вектора сходятся вместе, могут стать мощным источником эмоционального понимания для отдельных пациентов.
Вмешательства терапевта в группу руководствуются теми же принципами, что и вмешательства в индивидуальные сеансы TFP: во-первых, тем, что аффективно доминирует в группе, во-вторых, природой доминирующих переносов, действующих в групповой атмосфере, и, в-третьих, его/ее контрпереносом. Вмешательства терапевта состоят в прояснении, а именно, в попытках прояснить доминирующие проблемы, влияющие на группу в определенный момент; в конфронтации, а именно, в указании на невербальное поведение, которое сопровождает и часто затмевает вербальное общение между членами группы и всей группы по отношению к лидеру, и в интерпретации как таковой, а именно, бессознательного конфликта, присущего активации определенного группового напряжения и соответствующей базовой группы предположений. Интерпретация заключается в фокусировке на доминирующей теме группы, сначала указывая на преобладающий сознательный и предсознательный опыт группы; затем, на противоположную, избегаемую тему и мотивы этого избегания, и, наконец, на природу переживаемой угрозы, связанной с тем, чего избегают.
Терапевт сохраняет позицию технического нейтралитета относительно событий в группе, ограничиваясь установлением им четких правил о том, что недопустимо: в частности, физическая агрессия против терапевта, против других членов и имущества или грубое сексуальное домогательство, такое как соблазнение в форме раздевания, или саморазрушительное поведение, такое как нанесение себе порезов или ожогов. Используемые методы, вкратце, включают интерпретацию, анализ переноса, техническую нейтральность и использование контрпереноса. Использование контрпереноса относится к анализу в уме терапевта как согласованных, так и дополнительных идентификаций, которые он/она испытывает относительно группы в целом и отдельных ее членов, с последующим использованием понимания этих событий как части интерпретативных формулировок.
Технический подход, таким образом, следует тем же общим принципам и рекомендациям технического подхода в TFP, в то время как общая стратегия выделения и разрешения доминирующих отщепленных или диссоциированных примитивных интернализованных объектных отношений этих пациентов систематически исследуется в том порядке, в котором эти объектные отношения достигают доминирования в рамках групповой регрессии. Доминирующие объектные отношения могут быть реализованы группой в целом по отношению к лидеру группы, отдельными членами по отношению к группе, лидеру и другим отдельным членам. Посредством активации проективной идентификации роли самости и объектных представлений могут быстро обмениваться между членами группы, а также между группой и лидером группы.
До сих пор стратегические и технические приложения TFP к этой модифицированной модели Эзриэля-Сазерленда. С точки зрения тактических вмешательств они включают общие договоренности, которые являются специфическими для подхода групповой терапии, и частные, соответствующие конкретному применению модели TFP. Что касается общих тактических вмешательств, они относятся к выбору членов группы, сложному процессу принятия решений, который, в общих чертах, соответствует тем же критериям показаний для психотерапии, сфокусированной на переносе, у отдельных пациентов, упомянутых ранее. Противопоказания включают пациентов с уровнем интеллекта ниже IQ 85 или 90; тяжелую, неконтролируемую вторичную выгоду от болезни; значительное антисоциальное поведение, которое может поставить под угрозу конфиденциальность групповых процессов, которым участники должны посвятить себя, и объективно угрожать другим членам группы; и тяжесть отыгрывания или сопутствующих состояний, с которыми не может легко справиться индивидуальный терапевт, заботящийся об этих аспектах лечения вне обстановки групповой психотерапии.
Развитие особых осложнений и серьезная регрессия отдельных лиц в группе обычно могут быть преодолены, когда общая групповая обстановка ясна и последовательна. Хроническими монополизаторами можно легко управлять, указывая на толерантность группы или бессознательное поощрение такого поведения и его значения в конкретных групповых обстоятельствах. Хронически молчаливый пациент может быть гораздо более поведенчески активным в контексте смены групповых тем, чем то, что раскрывается только языком, и различные значения защитного использования молчания могут быть исследованы в контексте его функции как части группового процесса. Проявление группового сопротивления в форме совместного, продолжительного молчания, тривиализации содержания группового обсуждения, демонстративного игнорирования лидера группы и его вмешательств, все это становится неотъемлемой частью потенциальных интерпретаций переноса.
Ссылки
Бион У. Р. (1961). Опыты в группах. Нью-Йорк: Basic Books.
Эзриэль Х (1950). Психоаналитический подход к лечению пациентов в группах. J Ment Science 96:774-779.
Сазерленд Дж. Д. (1952). Заметки о психоаналитической групповой терапии. I: Терапия и обучение. Психиатрия 15:111-117.
Отто Кернберг, Нью-Йорк